el error humano como causa del accidente



EL ERROR HUMANO COMO CAUSA DEl ACCIDENTE


Rasmussen produjo una teoría que se ha convertido en el estándar actual de fiabilidad de sistemas. Es una teoría sobre el control de la acción basada en niveles de procesamiento, y orientada a explicar los mecanismos que producen el error. Se diseñó pensando principalmente en los operadores de grandes instalaciones industriales, particularmente durante emergencias en situaciones peligrosas. Según Rasmussen, cuando se analizan descripciones de accidentes e incidentes en instalaciones industriales, parece claro que deberíamos considerar diferentes mecanismos de control cognitivo para poder explicar diferentes tipos de error humano que aparecen dependiendo de la familiaridad que se tenga con la situación de trabajo en cuestión. Desde este análisis, Rasmussen distingue tres niveles de control de la acción bien distintos, que dependen de diferentes tipos de conocimiento sobre el ambiente y de diferentes interpretaciones de la información disponible.

El modelo que propone Rasmussen responde a descripciones psicológicas de las fases en la adquisición de una habilidad .
El control de la acción se divide en tres niveles:

  • Nivel basado en habilidades
  • Nivel basado en reglas
  • Nivel basado en el conocimiento
  • nivel basado en habilidades:

En este nivel, la ejecución humana es gobernada por patrones de instrucciones almacenadas y preprogramadas Aquí se encuentran las habilidades, que han sido muy practicadas y que se realizan sin control consciente, (como por ejemplo el pedalear en una bicicleta) . El  nivel basado en habilidades  representa una ejecución senso - motora durante actividades en las que, una vez que se ha disparado una intención, se realizan sin control consciente, como patrones de conducta suaves, automatizados y altamente integrados. En la mayoría de las tareas senso - motoras, el cuerpo actúa como sistema de control continuo sincronizando los movimientos con el comportamiento del ambiente. Los errores en este nivel basado en habilidades tienen que ver con la variabilidad intrínseca entre la coordinación de la fuerza, el espacio y el tiempo (la precisión espaciotemporal de las habilidades y la sincronización con las situaciones del mundo externo).

Nivel basado en reglas :

Es aplicable a problemas que ya son conocidos, y que se pueden solucionar gracias a reglas condición - acción. La unidad de representación es la regla. En este nivel de procesamiento, la composición de una secuencia de subrutinas en una situación de trabajo familiar está controlada normalmente por una regla almacenada o procedimiento, el cuál puede haber sido recibido de otras personas cuando nos instruyen (fórmulas o recetas), o puede haber sido generado para la ocasión,  por un episodio de resolución de problemas. La ejecución en este nivel es orientada a una meta, que ni siquiera está explícitamente formulada, sino que se encuentra implícita en la situación que ha disparado esa regla. La regla es seleccionada en función de su éxito en el pasado. El control evoluciona por la `supervivencia del mas apto' aplicada a las reglas. Aquí, los errores están típicamente asociados con una mala clasificación de las situaciones que lleva a aplicar una regla equivocada o con un incorrecto recuerdo del procedimiento.

Nivel basado en conocimientos:

Durante situaciones no familiares, el control debe cambiarse a un nivel conceptual mas alto, en el cuál la ejecución esté controlada por la posesión de profundo conocimiento. En este sentido, este nivel podía haberse llamado “basado en modelos”.  En esta situación, la meta es formulada de forma explícita, fundada en un análisis del ambiente y de las intenciones globales de la persona. Entonces, se genera un plan útil por selección: se consideran diversos planes, y sus efectos se contrastan con la meta, bien físicamente por ensayo y error, bien mentalmente, con “experimentos mentales”. En este nivel de razonamiento funcional, entran en juego situaciones novedosas en las que hay que hacer planes sobre la marcha, usando procedimientos analíticos conscientes y conocimiento almacenado. Los planes están necesariamente basados en las predicciones que los sujetos hacen de los estados futuros del sistema. Éstos emergen de una interacción compleja entre la percepción del estado actual y el recuerdo de estados previos. Los errores a este nivel se originan por limitaciones en los recursos y/o por un incompleto o incorrecto conocimiento. Como bien sabemos, conforme aumenta el nivel de experiencia el foco de control principal se aleja del nivel basado en conocimiento y se acerca al nivel basado en habilidades, pero es también muy lógico y necesario comprender que en lo habitual no es conveniente apartarse de las reglas. Por lo que un aspecto muy importante del control cognitivo, (que debe ser capturado por los modelos de conducta humana que se propongan), es la interacción dinámica entre los tres niveles propuestos.


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